Ανεύρυσμα Κοιλιακής - Θωρακικής Αορτής

Τι Είναι

Πρόκειται κατ΄αρχήν για μια λέξη που στο άκουσμά της προκαλεί φόβο! Και αυτό είναι απολύτως κατανοητό καθώς πρόκειται για μία πολύ σοβαρή νόσο που μπορεί να οδηγήσει από μιά σοβαρή αναπηρία έως και τον αιφνίδιο θάνατο. Στις επόμενες ενότητες θα γίνει προσπάθεια με απλό τρόπο να απαντηθούν ερωτήματα όπως: πως το καταλαβαίνω ότι έχω ανεύρυσμα στην κοιλιά, τι πρέπει να κάνω, πότε και με πιο τρόπο πρέπει να το αντιμετωπίσω?

Η αορτή είναι η μεγαλύτερη και κυριότερη αρτηρία που ξεκινά από την καρδιά και στην πορεία της προς την κοιλιά δίνει αρτηριακούς κλάδους για όλο το σώμα (καρδιά, εγκέφαλο, χέρια, θώρακα, όργανα κοιλιακής χώρας). Στο κάτω τμήμα της κοιλιάς διχάζεται σε δύο κύριους κλάδους (λαγόνιες αρτηρίες) που δίνουν αίμα στα όργανα της πυέλου και συνεχίζουν, αλλάζοντας ονομασία, ως αρτηρίες που δίνουν αίμα στα πόδια (μηριαίες).

Στην παρούσα ενότητα θα ασχοληθούμε με το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής το οποίο είναι και το συχνότερο. Το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής είναι η τοπική διάταση (φούσκωμα) αυτής της μεγάλης αρτηρίας, στο τμήμα της στην κοιλιακή χώρα. Για να ορίσουμε αυτήν την διάταση ως ανεύρυσμα θα πρέπει η αορτή να έχει διάμετρο κατά 50% μεγαλύτερη από την φυσιολογική, η οποία είναι από 1,4 έως 1,8 εκατ. περίπου ανάλογα με τον σωματότυπο του ανθρώπου. Μικρότερη διάμετρος της αορτής από αυτή, έτσι όπως ορίστηκε παραπάνω, ονομάζεται ανευρυσματική διάταση, δεν προκαλεί φόβο και δεν χρήζει τίποτε παραπάνω εκτός από παρακολούθηση. Συνήθως εντοπίζεται κάτω από το σημείο που η αορτή δίνει τις αρτηρίες για τα νεφρά και μπορεί να επεκτείνεται και στις λαγόνιες αρτηρίες. Σε ένα μικρό ποσοστό μπορεί να συνυπάρχει ανεύρυσμα και σε άλλο τμήμα της αορτής (θώρακας) ή σε άλλη αρτηρία (πχ μηριαία, ιγνυακή) ή να εμφανίζεται συνεχόμενο ως ανεύρυσμα από τον θώρακα έως την κοιλιά (θωρακοκοιλιακό ανεύρυσμα).

Το ανεύρυμα της κοιλιακής αορτής οφείλεται στην αθηρωμάτωση της αορτής ή στην εκφύλιση (ας πούμε γήρανση) της αορτής, με την πρώτη να δείχνει πιο πιθανή. Παράγοντες όπως η αρτηριακή υπέρταση, το κάπνισμα και η αποφρακτική πνευμονοπάθεια παίζουν σημαντικό ρόλο. Αναφέρεται οικογενής προδιάθεση, εμφανίζεται συχνότερα σε άνδρες και σε ηλικία > 50 ετών.

Συμπτώματα

Δυστυχώς τα συμπτώματα είναι σπάνια και μη ειδικά ώστε να υποψιάσουν τον ασθενή αλλά και τον ιατρό. Συνήθως το ανεύρυσμα παραμένει σιωπηλό μέχρι να υποστεί μικρή ή μεγάλη ρήξη (ενδοκοιλιακή αιμορραγία) και ο ασθενής να προλάβει ή όχι το μοιραίο.

Τα παλαιότερα χρόνια η διάγνωση αποτελούσε νεκροτομικό εύρημα σε ασθενή που αιφνιδίως έχανε τις αισθήσεις του, λιποθυμούσε και οδηγούνταν στον θάνατο. Σήμερα υπάρχει σίγουρα μεγαλύτερη ευαισθησία στην ιατρική κοινότητα καθώς η χρήση των υπερήχων είναι διαδεδομένη, εύκολη και ανώδυνη. Έτσι συνήθως ανακαλύπτεται σε έλεγχο της κοιλιάς με υπερήχους, με αξονική και μαγνητική τομογραφία που γίνεται για άλλο λόγο.

Ως άτυπα συμπτώματα πάντως είναι η εμμένουσα οσφυαλγία από πίεση που προκαλεί στην σπονδυλική στήλη, ο πόνος στην κοιλιά με επέκταση στα γεννητικά όργανα από πίεση του ουρητήρα που εκλαμβάνεται ως κωλικός νεφρού, το οίδημα (πρήξιμο) στα πόδια από πίεση της κάτω κοίλης φλέβας και το άλγος με αλλαγή χρώματος των δακτύλων των ποδιών από θρόμβους του ανευρύσματος (περιφερική εμβολή). Αν το ανεύρυσμα είναι μεγάλο ο ασθενής ψηλαφά σφύζουσα μάζα στην κοιλιακή χώρα. Πάντως για τον αγγειοχειρουργό η διάγνωση είναι εύκολη με ψηλάφηση της κοιλιακής χώρας, με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής δεν είναι ιδιαίτερα παχύσαρκος.

Το σίγουρο είναι ότι η κλινική διάγνωση παραμένει δύσκολη και η συντρηπτική πλειοψηφία των ασθενών προσέρχονται στο ιατρείο του αγγειοχειρουργού με τυχαία διάγνωση του ανευρύσματος μετά από κάποιο υπέρηχο ή ακόμα και απλή ακτινογραφία στην κοιλιά (σε μεγαλύτερες ηλικίες), για άλλο λόγο.

Διάγνωση

Όπως αναφέρθηκε στην ενότητα «συμπτώματα» η διάγνωση του ανευρύσματος τις περισσότερες φορές είναι τυχαία. Από τη στιγμή όμως που τέθηκε η υποψία ανευρύσματος κοιλιακής αορτής πρέπει να γίνει μία σειρά εξετάσεων προς εκτίμηση και αντιμετώπισή του.

1. Έγχρωμο υπερηχογράφημμα κοιλιακής αορτής και λαγονίων αρτηριών (triplex).
   Πρόκειται για μία απολύτως ακίνδυνη και ανώδυνη εξέταση, χαμηλού κόστους, που μας καθορίζει με σημαντική ακρίβεια το μέγεθος του ανευρύσματος (διάμετρος), την έκτασή του (μήκος), την ακριβή εντόπισή του σε σχέση με τις νεφρικές αρτηρίες (αυχένας), την πιθανή επέκτασή του (στις λαγόνιες αρτηρίες), την παρουσία θρόμβου εντός αυτού. Όμως έχει ένα μεγάλο μειονέκτημα: το αξιόπιστο αποτέλεσμά της εξαρτάται τόσο από την γνώση και εμπειρία του εξεταστή, όσο και από το μηχάνημα που χρησιμοποιεί.
2. Αξονική τομογραφία / αγγειογραφία άνω και κάτω κοιλίας (με σκιαγραφικό).
   Πρόκειται για πολύ χρήσιμη, σχετικά χαμηλού κινδύνου εξέταση, υψηλού όμως κόστους, που δίνει τις πληροφορίες που χρειαζόμαστε με μεγαλύτερη ακρίβεια από το triplex και είναι απολύτως απαραίτητη η διένεργειά της όταν κρίνεται η αναγκαιότητα χειρουργικής ή ενδαγγειακής αντιμετώπισης (βλέπε «θεραπεία») ή όταν η κατάσταση κρίνεται οριακή.
3. Κλασσική ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία νεφρών, λεκάνης και άμφω κάτω άκρων.
   Η εξέταση αυτή είναι χρήσιμη καθώς απεικονίζει την κοιλιακή αορτή και του κλάδους της, δίνοντας πληροφορίες για την κατάσταση των αρτηριών κεντρικότερα και περιφερικότερα του ανευρύσματος. Καθώς όμως είναι μία εξέταση που απαιτεί πιθανά μια μικρή ταλαιπωρία του ασθενούς και δεν είναι τελείως ακίνδυνη, πρέπει να διενεργείται όταν: ο αγγειοχειρουργός κρίνει την αναγκαιότητά της ως προς τον σχεδιασμό της χειρουργικής ή ενδαγγειακής αντιμετώπισης (βλέπε «θεραπεία»).
4. Μαγνητική τομογραφία / αγγειογραφία κοιλιακής αορτής
   Η εξέταση αυτή μας δίνει σίγουρα την διάγνωση και πληροφορίες για το ανεύρυσμα, είναι σαφώς πιο ακίνδυνη της αξονικής τομογραφίας αλλά υπολείπεται σε ακρίβεια των χειρουργικών πληροφοριών που χρειαζόμαστε.

Παρακολούθηση του ανευρύσματος

Αν έχουμε ένα ανεύρυσμα από το triplex που δεν πληρεί τις προϋποθέσεις χειρουργικής ή ενδαγγειακής αντιμετώπισης (βλέπε «θεραπεία») και εμπιστευόμαστε τον υπερηχογραφιστή που έκανε το triplex, τότε δεν είναι απαραίτητη η διενέργεια αξονικής τομογραφίας. Αν το ανεύρυσμα έχει από το triplex μετρήσεις τέτοιες που το κατατάσσουν στην κατηγορία του μικρού ανευρύσματος (4,5 - 4,9 εκατ. διάμετρο), τότε πρέπει να γίνεται αξονική τομογραφία ανεξάρτητα με την θεραπευτική μας προσέγγιση, γιατί χρειαζόμαστε ιδιαίτερα ακριβείς μετρήσεις. Η παρακολούθηση του ανευρύσματος γίνεται ανά 6μηνο με triplex και όταν κρίνεται με αξονική τομογραφία ακολουθώντας τις οδηγίες του θεράποντος αγγειοχειρουργού, ο οποίος συνεκτιμά τα προαναφερθέντα, την γενική κατάσταση, το ιστορικό και την ηλικία του ασθενούς.

Επισημαίνεται ότι από τις παραπάνω εξετάσεις μόνο το triplex είναι αποδεκτό να γίνει με ιδία θέληση του ασθενή και αυτό γιατί είναι τελείως ακίνδυνο. Βέβαια την ευθύνη του αποτελέσματος την έχει ο εξεταστής και αυτός που τον επιλέγει. Οι υπόλοιπες εξετάσεις συστήνεται όπως διενεργούνται κατόπιν ιατρικής υπόδειξης αγγειοχειρουργού.

Θεραπεία

Η θεραπεία του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής μπορεί να είναι είτε ανοικτή χειρουργική είτε ενδαγγειακή και είναι αποκλειστικά υπευθυνότητα του Αγγειοχειρουργού.

Οι ενδείξεις της χειρουργικής και ενδαγγειακής θεραπείας είναι οι ίδιες: ανεύρυσμα με διάμετρο ≥ 5 εκατ. πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα, ανεύρυσμα ≥4,5≤4,9 εκατ. αντιμετωπίζεται σε ασθενή χαμηλού διεγχειρητικού και περιεγχειρητικού κινδύνου, ανεύρυσμα ≤4,4 εκατ. τίθεται σε παρακολούθηση (βλέπε «διάγνωση»).

Η επιλογή της μεθόδου αντιμετώπισης εξαρτάται από:

•  Την ηλικία του ασθενούς: ασθενής < 60 ετών καλό είναι να αντιμετωπίζεται με την κλασσική ανοικτή μέθοδο, εφόσον η γενική του κατάσταση το επιτρέπει.
•  Την γενική του κατάσταση: ασθενής με συνοδά προβλήματα υγείας που τον κατατάσουν ως υψηλού κινδύνου πρέπει να αντιμετωπίζεται ενδαγγειακά αν είναι εφικτό.
•  Την εκτίμηση της δυνατότητας εφαρμογής της ενδαγγειακής μεθόδου: υπάρχουν τεχνικές προϋποθέσεις, που σχετίζονται με τα χαρακτηριστικά του ανευρύσματος. Οι προϋποθέσεις ορίζονται από την Ευρωπαϊκή Αγγειοχειρουργική Εταιρεία και υπεύθυνος να τις ακολουθεί είναι ο θεράπων ιατρός.
• Την επιθυμία του ασθενούς αλλά πάντα με την σύμφωνη γνώμη του θεράποντος ιατρού.

Ανοικτή- κλασσική χειρουργική μέθοδος

Πρόκειται για τη κλασσική μέθοδο αντιμετώπισης των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής. Υπό γενική αναισθησία ο ασθενής υποβάλλεται σε μέση κοιλιακή τομή, όπου διανοίγεται το ανεύρυσμα και παρεμβάλλεται συνθετικό μόσχευμα το οποίο ράβεται με υγειές τμήμα της αορτής κεντρικά και περιφερικά (ή των λαγονίων αρτηριών ή των μηριαίων αρτηριών). Έτσι αποκαθίσταται η συνέχεια του αγγείου και το ανεύρυσμα τίθεται εκτός αρτηριακή κυκλοφορίας.

Απαιτείται συνήθως νοσηλεία μίας εβδομάδας και η επιτυχία της επέμβασης είναι κοντά στο 95% για έναν ασθενή μέσου χειρουργικού κινδύνου.

Ενδαγγειακή χειρουργική μέθοδος

Την τελευταία δεκαετία περίπου εφαρμόζεται η πρωτοποριακή αυτή μέθοδος. Υπό επισκληρίδιο (συνήθως) αναισθησία διενεργούνται δύο μικρές τομές (3-4 εκατ) στην μηροβουβωνική χώρα και διαμέσου των μηριαίων αρτηριών που αποκαλύπτονται, προωθείται κλειστό, με χρήση ειδικών συρμάτων και καθετήρων υπό ακτινοσκοπική παρακολούθηση, ένα ειδικό συνθετικό μόσχευμα που είναι ραμμένο σε έναν αντίστοιχα συρμάτινο σκελετό (ενδομόσχευμα-endograft) και το οποίο ανοίγει – εκπτύσσεται μέσα στο ανεύρυσμα. Εφαρμοζόμενο πλήρως στα τοιχώματα της υγειούς αορτής κεντρικά και περιφερικά στις λαγόνιες αρτηρίες, θέτει εκτός αιματικής κυκλοφορίας το ανευρυσματικό τμήμα της κοιλιακής αορτής.

Η μέθοδος αυτή έχει ποσοστό επιτυχίας περίπου 98%, ακόμα και σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου.

Είναι γεγονός ότι πλέον η πρώτη σκέψη του θεράποντος αγγειοχειρουργού είναι η εκτίμηση της δυνατότητας για ενδαγγειακή θεραπεία. Αυτό είναι σωστό, με τις παραπάνω ενδείξεις και προϋποθέσεις βέβαια, καθώς η ενδαγγειακή μέθοδος πλεονεκτεί σημαντικά της ανοικτής – κλασσικής  χειρουργικής καθώς:

• Δεν απαιτεί πάντα γενική αναισθησία (συνήθως γίνεται με επισκληρίδιο αναισθησία)
•  Ελαττώνει την περιεγχειρητική (πρώτες 30 ημέρες) θνητότητα και νοσηρότητα
•  Απαιτεί συντομότερη νοσηλεία στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (12-24ώρες)
•  Απαιτεί συντομότερη νοσηλεία στο νοσοκομείο (2-3 μέρες)
•  Βελτιώνει την ποιότητα ζωής στην περιεγχειρητική περίοδο
  (γρηγορότερη κινητοποίηση,  μικρότερες τομές, σχετικά ανώδυνη)

Όμως καθώς κάθε νόμισμα έχει δύο όψεις, έτσι και η ενδαγγειακή μέθοδος μειονεκτεί της ανοικτής – κλασσικής χειρουργικής θεραπείας καθώς:

• Εμφανίζει αυξημένο ποσοστό απαιτούμενων επανεπεμβάσεων, σε σχέση με την ανοικτή μέθοδο, σε επιπλοκές που σχετίζονται συνήθως με το ενδομόσχευμα που τοποθετείται
• Ιδιαίτερα μικρός αλλά υπαρκτός κίνδυνος να μετατραπεί σε ανοικτή μέθοδο μέσα στην χειρουργική αίθουσα
•  Χρήζει τακτικής παρακολούθησης με υπερήχους ή αξονική τομογραφία
•  Σε βάθος χρόνου έχει τα ίδια ποσοστά θνητότητας με την ανοικτή μέθοδο
•  Το κόστος (υλικά) είναι δεκαπενταπλάσιο από αυτό της ανοικτής μεθόδου
• Απαιτεί εκπαίδευση του αγγειοχειρουργού στην μέθοδο, στην σωστή επιλογή του ενδομοσχεύματος και στην εκτίμηση του «ωφελιμότερου» για τον ασθενή.