Φλεβικό Έλκος

Τι Είναι

Το φλεβικό έλκος είναι μία πληγή που δημιουργείται στο πόδι ως αποτέλεσμα χρόνιας στάσης του φλεβικού αίματος στο περιφερικότερο σημείο του σώματος, ως συνέπεια είτε αδυναμίας των φλεβών να επιστρέφουν σωστά το αίμα από τα πόδια στην καρδιά με αποτέλεσμα την παλλινδρόμηση αυτού, (βλέπε «φλεβική ανεπάρκεια»), είτε απόφραξης σημαντικών φλεβών του ποδιού (εν τω βάθει φλέβες) μετά από κάποια θρόμβωση αυτών (βλέπε «εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση»).  Έτσι το  οίδημα (πρήξιμο) που εμφανίζεται στα πόδια (φλεβική υπέρταση) και ειδικότερα στην περιοχή του αστραγάλου να οδηγεί σε ένα σύνολο διαταραχών της μικροκυκλοφορίας στην περιοχή, με απώτερη συνέπεια την δημιουργία του έλκους. Βέβαια η όλη αυτή διαδικασία απαιτεί χρόνο και συχνά την... αμέλεια του ασθενή, καθώς πριν την εμφάνιση του έλκους υπάρχουν άλλα συμπτώματα (βλέπε «χρόνια φλεβική ανεπάρκεια») για πολλά χρόνια. Ειδικότερα, υπάρχει αλλαγή στο χρώμα του δέρματος, στιλπνότητα αυτού, έκζεμα, ενώ σε άλλες περιπτώσεις δερματοσκλήρυνση.

Αποτελεί το πιο προχωρημένο στάδιο της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας και την χειρότερη εξέλιξη μιας φλεβικής θρόμβωσης μετά την πνευμονική εμβολή. Πολύ συχνά εμφανίζεται σε περισσότερα του ενός σημεία του ποδιού, συνήθως στην εσωτερική επιφάνεια της κνήμης και ειδικότερα στο κάτω τριτημόριο αυτής προς τον αστράγαλο.

Συμπτώματα

Το φλεβικό έλκος χαρακτηρίζεται από έντονο πόνο κυρίως τις πρώτες εβδομάδες από την εμφάνισή του, όπου συνήθως παραμένει χωρίς ιατρική φροντίδα, καθώς η εμπειρία δείχνει ότι ο ασθενής το αντιμετωπίζει σαν μία απλή πληγή αναμένοντας την επούλωσή της. Σταδιακά όμως αντιλαμβάνεται το γεγονός ότι δεν επουλώνεται όπως θα περίμενε, καθώς εμφανίζει εκροή υγρών, συχνά δύσοσμων λόγω επιφανειακής επιμόλυνσής του, μεγαλώνει και απευθύνεται σε γιατρό.

Σημαντικό γεγονός αποτελεί η αξιολόγηση από τον ασθενή όλων των συμπτωμάτων που προϋπάρχουν του έλκους καθώς και όλων των σταδιακών αλλαγών που βλέπει στην εμφάνιση των ποδιών του: πρησμένα πόδια για πολλά χρόνια, καφεοειδής απόχρωση της κνήμης και του αστραγάλου,  κατά περιόδους (συνήθως καλοκαίρι) εμφανίζεται και ερυθρότητα, έντονη φαγούρα, στιλπνότητα του δέρματος (γυαλάδα), εκζεματοειδείς αλλοιώσεις, συχνά εκροή διαυγούς υγρού. Πολλές φορές εκλυτικό αίτιο εμφάνισης του έλκους είναι κάποιος μικροτραυματισμός.

Διάγνωση

Η διάγνωση του φλεβικού έλκους είναι κυρίως κλινική. Το ιστορικό του ασθενούς, τα συνοδά του συμπτώματα, η εντόπιση του καθώς και η χρονιότητά του, αποτελούν για τον αγγειοχειρουργό αρκετά στοιχεία για σωστή και έγκαιρη διάγνωση. Εν συνεχεία το έγρωμο υπερηχογράφημμα (triplex) φλεβών κάτω άκρων θα δώσει όλες εκείνες τις πληροφορίες που χρειαζόμαστε για την αιτιολόγηση του αιτίου δημιουργίας του: παλινδρόμηση ή/και απόφραξη των φλεβών (βλέπε «τι είναι»). Η φλεβογραφία αποτελεί αξιόπιστη εξέταση αλλά στην σύγχρονη ιατρική έχει αντικατασταθεί επάξια από το «καλό» triplex και διενεργείται σπάνια.

Ιδιαίτερα σημαντική είναι η διαφορική διάγνωση του έλκους, δηλαδή η προέλευση της δημιουργίας του, καθώς υπάρχουν και άλλα είδη ελκών στα κάτω άκρα, διαφορετικής αιτιολογίας και με τελείως άλλη πρόγνωση και θεραπεία: αρτηριακά, διαβητικά, νευροπαθητικά κ.ά.. Το γεγονός αυτό καθιστά τόσο τον ασθενή όσο και τον γιατρό υπεύθυνους,  για την έγκαιρη αναζήτηση ιατρικής βοήθειας τον πρώτο και για την σωστή διάγνωση και θεραπεία τον δεύτερο.

Θεραπεία

Η θεραπεία του φλεβικού έλκους είναι αρχικά συντηρητική και εν συνεχεία μπορεί και χειρουργική. Σκοπός της είναι πρώτα η επούλωση του έλκους και εν συνεχεία η άρση του αιτίου που το δημιούργησε, ώστε να μην επανεμφανιστεί. Σε μερικές περιπτώσεις αποφασίζεται σχεδόν ταυτόχρονα η εφαρμογή συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας, δεν είναι όμως ο κανόνας αλλά η εξαίρεση. Η απόφαση ανήκει στον αγγειοχειρουργό ο οποίος θα αξιολογήσει διάφορες καταστάσεις και θα αποφασίσει τι θα προτείνει στον ασθενή. Η ηλικία, οι δραστηριότητες και τα συνοδά προβλήματα του ασθενούς, το σαφές αίτιο δημιουργίας του έλκους και η ενεργός μόλυνση, παίζουν σημαντικό ρόλο για την σωστή απόφαση.

Συντηρητική αγωγή

• Καθαρισμός του έλκους από νεκρωτικά στοιχεία
• Τοπική αντισηπτική αγωγή
• Τοπική αντιβιοτική αγωγή (αν απαιτείται)
• Ειδικά επιθέματα, αλοιφές και φαρμακευτική αγωγή, κατά κρίση θεράποντος ιατρού
• Ελαστική περίδεση του ποδιού από τα δάκτυλα έως κάτω από το γόνατο

Η παραπάνω διαδικασία πρέπει να διενεργείται τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα. Ο χρόνος που απαιτείται για την επούλωση του έλκους εξαρτάται κυρίως από το μέγεθος του και την έγκαιρη έναρξη της θεραπείας. Συνήθως απαιτούνται από λίγες εβδομάδες έως και λίγους μήνες. Το γεγονός αυτό απαιτεί την επιμονή και υπομονή του ασθενούς, την εμπιστοσύνη του προς τον γιατρό, καθώς υποβάλλεται σε μια μακρά διαδικασία θεραπείας. Ιδιαίτερα σημαντική είναι η ελαστική περίδεση του σκέλους, με τρόπο τέτοιο ώστε να εφαρμόζεται διαβαθμισμένη συμπίεση.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται κυρίως για:

• την άρση του αιτίου που προκάλεσε το έλκος, με την προϋπόθεση ότι είναι χειρουργικά εφικτή
• τον ευρύτερο καθαρισμό του έλκους από τα νεκρωτικά στοιχεία που περιέχει και δεν μπορούν να απομακρυνθούν σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου, λόγω του έντονου πόνου του ασθενούς.

Συνεπώς όταν διαπιστωθεί:

• ανεπάρκεια του επιπολής φλεβικού δικτύου, κυρίως της μείζονος ή/και ελάσσονος σαφηνούς, μπορεί να διενεργηθεί εκτομή αυτής ή συρίκνωσής της με laser (βλέπε «κιρσοί-θεραπεία»)
• ανεπάρκεια των διατιτραινουσών φλεβών, μπορεί να διενεργηθεί απολίνωση αυτών
• απόφραξη των εν τω βάθει φλεβών, συνεπεία θρόμβωσής τους, η χειρουργική θεραπεία δεν είναι εφικτή.

Πρόληψη

Είναι ιδιαίτερα σημαντική τόσο για την μη εμφάνιση του έλκους όσο και για την αποφυγή υποτροπής του:

• η χρήση ελαστικών καλτσών επί μακρόν, τόσο σε χρόνια φλεβική ανεπάρκεια όσο και σε εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση
• η έγκαιρη αξιολόγηση των συμπτωμάτων και των αλλαγών στην εμφάνιση των ποδιών
• η έγκαιρη χειρουργική θεραπεία των πρωτοπαθών κιρσών
• η αποφυγή μικροτραυματισμών και κνησμού των ποδιών