ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ
Τι είναι

Οι καρωτίδες (δεξιά και αριστερή) είναι δύο από τις τέσσερις αρτηρίες που τροφοδοτούν με αίμα το κεφάλι και ιδιαίτερα τον εγκέφαλο. Οι άλλες δύο είναι οι σπονδυλικές (δεξιά και αριστερή). Η στένωση της καρωτίδας προκαλείται από την  δημιουργία αθηρωματικής πλάκας στο εσωτερικό της, ως αποτέλεσμα μίας νόσου που ονομάζεται αθηροσκλήρυνση. Η παθολογία αυτή  ονομάζεται «αποφρακτική νόσος των καρωτίδων» και έχει ως συνέπεια την ελάττωση της «ωφέλιμης» διαμέτρου της καρωτίδας, γι΄αυτό μιλάμε με νούμερα (στένωση 50, 60, 80% ). Ιδιαίτερα σπουδαίο ρόλο στο όλο ζήτημα «στένωση καρωτίδας» παίζει η ποιότητα της αθηρωματικής πλάκας: μαλακή, σκληρή, εξελκωμένη, αιμορραγική.

Τα αίτια της δημιουργίας αθηρωματικής πλάκας, είναι η αρτηριακή υπέρταση, η υπερχοληστεριναιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης, το κάπνισμα, η παχυσαρκία και η έλλειψη σωματικής άσκησης. Υπάρχουν και άλλα αίτια, μη συχνά, που μπορεί να προκαλέσουν  στένωση,  όπως η ινομυική υπερπλασία του έσω χιτώνα και ο διαχωρισμός της καρωτίδας, αλλά αποτελούν άλλη παθολογία, με άλλα αίτια και θεραπεία.

Αίτια αθηρωμάτωσης

  • Αρτηριακή υπέρταση
  • Υπερχοληστεριναιμία
  • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Κάπνισμα
  • Παχυσαρκία και έλλειψη σωματικής άσκησης

Συνήθως η στένωση που μας απασχολεί είναι αυτή της κοινής και ειδικότερα της έσω καρωτίδας, δηλαδή του κλάδου της καρωτίδας  που οδηγεί το αίμα στον εγκέφαλο και αυτό γιατί ενοχοποιείται για πρόκληση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ). Οι μηχανισμοί της πρόκλησης ΑΕΕ είναι:

Η αποκοπή τμήματος της αθηρωματικής πλάκας, μετά από σπάσιμο -ρήξη της πλάκας.

01

Η δημιουργία θρόμβου πάνω στην πλάκα, με τον ίδιο μηχανισμό

02

Η οξεία θρόμβωση - απόφραξη της έσω καρωτίδας ως συνέπεια πολύ μεγάλης στένωσης

03

Η ταυτόχρονη παρουσία σημαντικών στενώσεων και στις άλλες αρτηρίες που τροφοδοτούν με αίμα τον εγκέφαλο

04

Συμπτώματα

Η στένωση της καρωτίδας παραμένει αρκετό καιρό χωρίς την εμφάνιση συμτωμάτων και ονομάζεται «ασυμπτωματική». Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι δεν δημιουργείται από την μια στιγμή στην άλλη, αλλά σταδιακά. Ονομάζεται «συμπτωματική»,  όταν έχει δώσει συμπτώματα και τότε η στένωση συνήθως είναι μεγαλύτερη του 50%, και η αθηρωματική πλάκα που την προκαλεί εύθρυπτη.

Τα συμπτώματα μπορεί να είναι:

  • Παροδική απώλεια της όρασης από το ένα μάτι, διάρκειας λίγων δευτερολέπτων έως και λίγων λεπτών. Συνήθως ο ασθενής αναφέρει κάτι σαν θάμπωμα, σαν να βλέπει πίσω από μια κουρτίνα.
  • Παροδική απώλεια της δύναμης του ενός χεριού ή/και του ομόπλευρου ποδιού, διάρκειας λίγων λεπτών έως λίγων ωρών. Ο ασθενής μπορεί να αναφέρει ότι, το χέρι του δεν «υπακούει» στις εντολές του.
  • Απώλεια της δύναμης του ενός χεριού ή/και του ομόπλευρου ποδιού, παραμένει περισσότερο από 24ωρο.
  • Ζάλη, αστάθεια, ίλλιγγος είναι μη ειδικά συμπτώματα που μπορεί να συνυπάρχουν.

Όλα τα προαναφερθέντα συμπτώματα χρήζουν αξιολόγησης από ειδικό ιατρό νευρολόγο ή  αγγειοχειρουργό και αλλά κυρίως από τον οικογενειακό ιατρό που συνήθως είναι και ο πρώτος που ακούει και εξετάζει τον ασθενή: Η αξιολόγηση μίας εξέτασης, όπως η αξονική ή η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου που έγιναν για άλλο λόγο, μπορεί να καταδείξει σιωπηλά ισχαιμικά επεισόδια του εγκεφάλου, που να οφείλονται σε νόσο των καρωτίδων.

Διάγνωση

Ο ακρογωνιαίος λίθος της σωστής και πολλές φορές σωτήριας προσέγγισης του ασθενή είναι:

  • Το ιστορικό του ασθενούς
  • Η αξιολόγηση συνυπάρχουσων αγγειακών παθήσεων
  • Η κλινική εξέταση: φύσημα στον τράχηλο (ήχος που παράγεται από την ροή του αίματος μέσα από στενωμένη αρτηρία), πρέπει να διερευνηθεί.

 

Εν συνεχεία υπάρχουν μία σειρά από παρακλινικές εξετάσεις που πρέπει να γίνουν με την σωστή επιλογή και προτεραιότητα:

  1. Έγχρωμο υπερηχογράφημμα καρωτίδων και σπονδυλικών αρτηριών (triplex).

Από την εξέταση αυτή παίρνουμε πολύ χρήσιμες πληροφορίες: εντόπιση, βαθμό στένωσης, σύσταση και ποιότητα της αθηρωματικής πλάκας. Πρόκειται για μία απολύτως ακίνδυνη και ανώδυνη εξέταση, χαμηλού κόστους, που όμως έχει ένα μεγάλο μειονέκτημα: το αξιόπιστο αποτέλεσμά της εξαρτάται τόσο από την γνώση και εμπειρία του εξεταστή, όσο και από τις δυνατότητες του μηχανήματος υπερήχων.

  1. Κλασσική ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία αγγείων τραχήλου και εγκεφάλου.

Η εξέταση αυτή είναι πολύ αξιόπιστη καθώς απεικονίζει το σύνολο των αρτηριών του τραχήλου και του εγκεφάλου δίνοντας πληροφορίες τόσο για τον βαθμό της στένωσης, όσο και για την κατάσταση των υπολοίπων αρτηριών του τραχήλου και κυρίως την λειτουργία των αρτηριών μέσα στον εγκέφαλο. Καθώς όμως είναι μία εξέταση που δεν είναι τελείως ακίνδυνη, πρέπει να διενεργείται όταν:

  • Απαιτείται χειρουργική ή επεμβατική θεραπεία
  • Σε διαγνωστικό πρόβλημα, που σπάνια βέβαια δεν δύνεται λύση με μη επεμβατικές εξετάσεις.
  • Μόνο μετά από σύσταση του θεράποντος Αγγειοχειρουργού ή Νευρολόγου.
  1. Μαγνητική ή Αξονική αγγειογραφία αγγείων τραχήλου και εγκεφάλου.

Πρόκειται για πολύ χρήσιμες, χαμηλού κινδύνου, μη επεμβατικές εξετάσεις, υψηλού όμως κόστους, που δίνουν τις επιπλέον του triplex πληροφορίες που χρειαζόμαστε, αλλά μερικές φορές υπερ ή υποεκτιμούν την βλάβη. Επίσης πολύ σημαντικό ρόλο παίζει οι δυνατότητες του μηχανήματος, καθώς και η ειδική ομάδα ακτινολόγων και χειριστών που επεξεργάζεται και καθορίζει τον τρόπο της εξέτασης.

  1. Αξονική ή Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου.

Οι εξέτασεις αυτές είναι απαραίτητες, για την αξιολόγηση και συσχέτιση τόσο των συμπτωμάτων του ασθενή, όσο και των ευρημάτων στις καρωτίδες, με ενδοεγκεφαλικές εστιακές βλάβες.

Θεραπεία

Η θεραπευτική προσέγγιση της χρόνια αποφρακτικής νόσου των καρωτίδων έχει υποδειχθεί και προταθεί από την Ευρωπαϊκή Αγγειοχειρουργική Εταιρεία (ΕΑΕ), ακολουθώντας τα συμπεράσματα  μελετών και ευρευνητικών πρωτοκόλλων. Συνεπώς δεν είναι εύκολα αποδεκτή επιστημονικά, η θεραπευτική επιλογή του ιατρού που προτείνει και εφαρμόζει θεραπεία με ίδια κριτήρια. Βεβαίως υπάρχουν και εξαιρέσεις στον κανόνα, αλλά τόσο σπάνιες που δεν αποτελούν την καθημερινή πραγματικότητα.

Υπάρχουν δύο μεγάλες κατηγορίες καρωτιδικής νόσου, η «ασυμπτωματική στένωση» και η «συμπτωματική στένωση»:

01

Ασυμπτωματικη στενωση

Ανήκουν οι ασθενείς οι οποίοι έχουν στένωση στην καρωτίδα, η οποία όμως δεν ενοχοποιείται για κάποιο σύμπτωμα που αναφέρουν ή αποτελεί τυχαίο εύρημα.

02

Συμπτωματικη Στενωση

Ανήκουν οι ασθενείς για τους οποίους έχει αποδειχθεί κλινικά και απεικονιστικά, ότι η στένωση στην καρωτίδα τους ενοχοποιείται, είτε για κάποιο σύμπτωμα που εμφάνισαν ως Παροδικό Ισχαιμικό Επεισόδιο (ΠΙΕ) και το οποίο αποτελεί προοιωνό Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου (ΑΕΕ), είτε για κάποιο ήπιο, μέτριο ή σοβαρό ΑΕΕ που έχουν υποστεί.

Για την ασυμπτωματική στένωση ισχύουν τα κάτωθι:

  • Στένωση έως 70% αντιμετωπίζεται συντηρητικά:
    • φαρμακευτική αγωγή (αντιαιμοπεταλιακή, αντιλιπιδαιμική),
    • τακτική υπερηχογραφική (triplex) παρακολούθηση
    • έλεγχο των προδιαθεσικών παραγόντων αθηρωμάτωσης.
  • Στένωση ≥ 70% και ≤ 99% πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά ή ενδαγγειακά.

Για την συμπτωματική στένωση ισχύουν τα κάτωθι:

  • Στένωση ≥50% και ≤99% πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά ή ενδαγγειακά.  Σημειώνεται ότι πολύ σπάνια έχουμε συμπτωματική στένωση ≤50% και δεν υπάρχουν ικανός αριθμός μελετών που να πραγματεύονται αυτή την περίπτωση.

Χειρουργική θεραπεία

  • Η χειρουργική θεραπεία (ενδαρτηρεκτομή), αποτελεί την «χρυσή επιλογή» καθώς εμφανίζει τα καλύτερα μετεγχειρητικά αποτελέσματα, με τις λιγότερες επιπλοκές. Διενεργείται με διάνοιξη της καρωτίδας και αφαίρεση της αθηρωματικής πλάκας που προκαλεί την στένωση. Απαιτεί νοσηλεία, συνήθως, δύο ημερών και διενεργείται με γενική αναισθησία.

Ενδαγγειακή θεραπεία

  • Η ενδαγγειακή θεραπεία (αγγειοπλαστική stenting), αποτελεί αυστηρά «εναλλακτική λύση» μόνο όταν:
       • πρόκειται για επαναστένωση της καρωτίδας, μετά από προηγούμενη χειρουργική ή ενδαγγειακή θεραπεία
       • όταν ο ασθενής είναι ιδιαίτερα υψηλού χειρουργικού κινδύνου
       • όταν η τραχηλική χώρα είναι «αφιλόξενη» για χειρουργική προσέγγιση (προηγούμενη ακτινοθεραπεία).
    Διενεργείται διαδερμική διάνοιξη της στένωσης (αγγειοπλαστική), με χρήση ενδαυλικού νάρθηκα (stent). Απαιτεί νοσηλεία μίας ημέρας και διενεργείται με τοπική αναισθησία.

Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει σαφώς:

  • Ότι το επιδιωκόμενο με την χειρουργική ή ενδαγγειακή θεραπεία είναι η πρόληψη Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου (ΑΕΕ).
  • Ότι δεν υπάρχει επιστημονικά αποδεκτή άλλη μέθοδος θεραπείας για την συμπτωματική στένωση, εκτός της χειρουργικής ή ενδαγγειακής.
  • Ότι η πιο σημαντική επιπλοκή της χειρουργικής ή ενδαγγειακής θεραπείας είναι το ήπιο ή σοβαρό ΑΕΕ κατά την διάρκεια της επέμβασης. Ποσοστό που κυμαίνεται σε 1-2% για την χειρουργική θεραπεία και σχεδόν τετραπλάσιο για την ενδαγγειακή θεραπεία.
  • Ο ετήσιος κίνδυνος ΑΕΕ για τους ασθενείς που έχει τεθεί ορθά η ένδειξη χειρουργικής ή ενδαγγειακής θεραπείας, είναι σαφώς πολύ μεγαλύτερος από τον χειρουργικό ή επεμβατικό κίνδυνο.
TOP