Στένωση - Απόφραξη Περιφερικής Αρτηρίας

Τι Είναι

Η νόσος που προκαλείται από την στένωση ή απόφραξη μίας ή περισσοτέρων αρτηριών, ονομάζεται αποφρακτική αρτηριοπάθεια. Πρόκειται για μία εξελικτική νόσο. Αναλόγως ποια ή ποιές αρτηρίες είναι προσβεβλημένες χαρακτηρίζεται ως, εξωκρανιακή  εγκεφαλική ισχαιμία με εντόπιση στις καρωτίδες (αποφρακτική νόσος των καρωτίδων: βλέπε στένωση καρωτίδας) ή/και στις σπονδυλικές αρτηρίες (σπονδυλοβασική ανεπάρκεια), αποφρακτική νόσος αορτικού τόξου με εντόπιση στο αορτικό τόξο και στους κλάδους του,  αποφρακτική αρτηριοπάθεια άνω άκρων με εντόπιση στην υποκλείδιο, μασχαλιαία, βραχιόνιο, κερκιδική και ωλένιο αρτηρίες, αποφρακτική αρτηριοπάθεια σπλαχνικών αρτηριών με εντόπιση στην κοιλιακή αρτηρία και στους κλάδους της, στις νεφρικές και μεσεντέριες αρτηρίες, αποφρακτική αρτηριοπάθεια αορτολαγόνιου άξονα με εντόπιση στην κοιλιακή αορτή ή/και στις λαγόνιες αρτηρίες και  αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων με εντόπιση στην κοινή, επιπολής και εν τω βάθει μηριαία, ιγνυακή και κνημιαίες αρτηρίες. Σε αρκετές περιπτώσεις συνυπάρχει νόσος σε περισσότερες της μίας εντόπισης και ονομάζεται πολυεπίπεδη αποφρακτική αρτηριοπάθεια, ενώ μπορεί να συνδιάζεται τόσο με την  στεφανιαία νόσο (αρτηριών της καρδιάς), όσο και με ανευρυσματική νόσο (βλέπε ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής), καθώς αιτιολογικά έχουν κοινά στοιχεία.

Η αποφρακτική αρτηριοπάθεια έχει ως συνηθέστερο αίτιο την αθηρωματική νόσο, δηλαδή την ανάπτυξη εσωτερικά των αρτηριών αθηρωματικής πλάκας, ενώ το εξωτερικό τους τοίχωμα σκληραίνει (ασβεστοποίηση). Αίτιο λοιπόν της νόσου είναι καταστάσεις που σχετίζονται με την δημιουργία και την διάσπαση της αθηρωματικής πλάκας, όπως σακχαρώδης διαβήτης, κάπνισμα, υπερχοληστεριναιμία, αρτηριακή υπέρταση, παχυσαρκία. Υπάρχουν σαφώς και άλλα αίτια αποφρακτικής αρτηριοπάθειας, πιο σπάνια όπως η ινομυική δυσπλασία, εκφυλιστικές, αυτοάνοσες,  φλεγμονώδεις καταστάσεις, τραυματισμοί κ.ά..

Η αποφρακτική αρτηριοπάθεια μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια, αναλόγως του τρόπου έναρξης, της βαρύτητας πρωτοεμφάνισής της, καθώς και του αιτίου που την προκάλεσε. Στην παρούσα ενότητα θα ασχοληθούμε με την χρόνια αποφρακτική αρτηριοπάθεια, καθώς είναι συχνότερη και έχει δυνατότητες  πρόληψης και ενημέρωσης. Πολύ σημαντικό είναι η γνώση ότι η αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων είναι η συχνότερη εμφάνιση της νόσου, καθώς και το γεγονός ότι η νόσος δεν είναι κακοήθης αλλά έχει κακοήθη συμπεριφορά.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα της αποφρακτικής αρτηριοπάθειας είναι προφανές ότι σχετίζονται με την εντόπισή της και με την αποστολή των οργάνων που αυτές αιματώνουν.

Εξωκρανιακή εγκεφαλική ισχαιμία:

  1. Τα συμπτώματα από την προσβολή των καρωτίδων: βλέπε στένωση καρωτίδας.
  2. Τα συμπτώματα από την προσβολή των σπονδυλικών αρτηριών μπορεί να είναι: ζάλη, ίλιγγος, αστάθεια, δυσφαγία, δυασαρθρία, διπλωπία,  παροδικά ή μόνιμα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια με εντόπιση και  συμπτωματολογία αντίστοιχη με τις περιοχές του εγκεφάλου που αιματώνουν, προκαλώντας διαταραχές της κυκλοφορίας σε αυτές.

Αποφρακτική αρτηριοπάθεια αορτικού τόξου και κλάδων:

Μπορεί να δώσει συμπτώματα τόσο από τον εγκέφαλο, όπως περιγράφηκαν παραπάνω, όσο και από τα άνω άκρα (εύκολη κόπωση, αδυναμία και πόνος στα χέρια συνήθως όταν αυτά βρίσκονται σε κίνηση-δραστηριότητα, αίσθημα ψυχρότητας δακτύλων), καθώς από το αορτικό τόξο εκφύονται οι αρτηρίες που δίνουν αίμα στα χέρια και στον εγκέφαλο.

  • Σύνδρομο υποκλοπής υποκλειδίου αρτηρίαςπρόκειται για ένα σύνδρομο που συνδυάζει συμπτώματα από τον εγκέφαλο και από το χέρι. Υπάρχει απόφραξη ή μεγάλη στένωση στην έκφυση της υποκλειδίου αρτηρίας, με αποτέλεσμα να αναστρέφεται η ροή στην σπονδυλική αρτηρία (από τον κεφάλι προς το χέρι), έτσι ώστε να χορηγείται αίμα στο χέρι. Σε έντονη άσκηση-χρήση του χεριού, το τελευταίο «κλέβει» αίμα από τον εγκέφαλο μέσω της σπονδυλικής αρτηρίας και μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα όπως: ίλιγγοι, ζάλη, οπτικές διαταραχές, συγκοπικά επεισόδια, κόπωση του χεριού.    

Αποφρακτική αρτηριοπάθεια άνω άκρων:

Όταν υπάρχει στένωση ή απόφραξη των αρτηριών των άνω άκρων έχουμε συμπτώματα όπως πόνος, μούδιασμα, ψυχρότητα και εύκολη κόπωση στα χέρια. Πότε? Συνήθως όταν τα χέρια «ζητάνε» αίμα για να δουλέψουν σε έντονο ρυθμό και μάλιστα ιδίως στην ανύψωσή τους: κρέμασμα κουρτινών, ξύρισμα, βάψιμο. Βέβαια από το ιστορικό και μετά από προσεκτική κλινική εξέταση, μπορεί εύκολα να αποκλειστεί η νόσος από άλλα αίτια με παρόμοια συμπτωματολογία, όπως νοσήματα του μυοσκελετικού συστήματος. Πάντως τα συμπτώματα δεν είναι ούτε συχνά ούτε επίμονα, καθώς υπάρχει πλούσιο παράπλευρο αρτηριακό δίκτυο και σπάνια η εντόπιση της νόσου στα άνω άκρα.

Αποφρακτική αρτηριοπάθεια σπλαγχνικών αρτηριών:

Όταν υπάρχει σημαντική στένωση στις νεφρικές αρτηρίες τότε μπορεί να έχουμε ανθιστάμενη στην φαρμακευτική αγωγή αρτηριακή υπέρταση ή προοδευτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας, που πιστοποιείται από αιματολογικές εξετάσεις (ουρία και κρετινίνη) καθώς και με δυναμικές μελέτες με σπινθηρογράφημα. Όταν υπάρχει στένωση  στις μεσεντέριες αρτηρίες που δίνουν αίμα στο έντερο, τότε μπορεί να έχουμε συμπτώματα όπως, πόνος στην κοιλιακή χώρα μισή ώρα μετά την λήψη τροφής,  που συνήθως συνοδεύεται από απώλεια βάρους εξαιτίας  αφ΄ενός συνυπάρχουσας δυσαπορρόφησης και αφ΄ετέρου φόβου του ασθενούς για τον πόνο που θα ακολουθήσει το γεύμα. 

Αποφρακτική αρτηριοπάθεια κοιλιακής αορτής, λαγονίων αρτηριών και αρτηριών των κάτω άκρων:

Κύριο σύμπτωμα είναι η διαλείπουσα χωλότητα των κάτω άκρων. Δηλαδή η εμφάνιση πόνου (χωλότητα) στα κάτω άκρα σε φυσιολογική βάδιση ή σε ήπιο ανηφορικό δρόμο. Ο πόνος χαρακτηρίζεται από παύση (διαλείπων) με την διακοπή της βάδισης. Αξίζει να αναφερθεί ότι η νόσος ονομάζεται, «νόσος της βιτρίνας», καθώς ο ασθενής προσποιείται ότι χαζεύει βιτρίνες όταν τον πιάνει ο πόνος και αναγκάζεται να σταματήσει. Ανάλογα με το «επίπεδο» της βλάβης, δηλαδή ποια ή ποιες αρτηρίες είναι προσβεβλημένες εμφανίζεται και η εντόπιση του πόνου. Έτσι μπορεί να έχουμε πόνο στην βάδιση είτε στους γλουτούς, είτε στο μηρό, είτε  στην γαστροκνημία (γάμπα), είτε στον άκρο πόδα. Η απόσταση κανονικής βάδισης σε ίσιο δρόμο που ο ασθενής διαννύει μέχρι να εμφανιστεί ο πόνος είναι πολύ σημαντικός δείκτης τόσο για την εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου, όσο και για την θεραπευτική στρατηγική που θα ακολουθήσει. Σε προχωρημένες καταστάσεις μπορεί να εμφανισθεί πόνος και στην κατάκλιση, «άλγος αναπαύσεως», που αναγκάζει τον ασθενή να κρεμά το πόδι του από το κρεββάτι για να υφίεται ο πόνος. Τότε το άκρο εμφανίζεται πρησμένο και εξέρυθρο. Τέλος το τελευταίο στάδιο της νόσου είναι η εμφάνιση ισχαιμικών-τροφικών αλλοιώσεων στα δάκτυλα του ποδιού, «γάγγραινα», που καθιστά τον πόνο ισχυρότατο και απειλείται η βιωσιμότητα του ποδιού.

Σε προχωρημένες και πολυεπίπεδες στενωτικές και αποφρακτικές καταστάσεις της κοιλιακής αορτής και των λαγονίων αρτηριών είναι πιθανό να εμφανίζονται προβλήματα στύσεως (αγγειακή  σεξουαλική ανεπάρκεια).

Διάγνωση

Το ιστορικό του ασθενούς, οι συνυπάρχουσες παθήσεις και η κλινική εξέταση είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της σωστής και πολλές φορές σωτήριας προσέγγισης του ασθενή. Η επισκόπηση των άκρων (εκτίμηση χρώματος, τριχοφυίας και δερματικών αλλοιώσεων), η ακρόαση κάποιου φυσήματος (ήχος που παράγεται από την ροή του αίματος μέσα από στενωμένη αρτηρία), η ψηλάφηση των σφύξεων στα άνω και κάτω άκρα και η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης αυτών σε σχέση με την αρτηριακή πίεση στα χέρια (σφυροβραχιόνιος δείκτης), αποτελούν την αρχική, μα τόσο σημαντική, προσέγγιση του αγγειοπαθούς ασθενή. Ο ρόλος του ιατρού που διενεργεί την κλινική εξέταση είναι αντιληπτό από τα παραπάνω ότι είναι ιδιαίτερα σημαντικός. Εξίσου σημαντικό είναι η επίγνωση  της κατάστασης από τον ίδιο τον ασθενή και η πλήρης συμμόρφωσή του στις υποδείξεις του ιατρού. Αξίζει να αναφερθούν τα λόγια ενός από τους δασκάλους μου προς τον ασθενή: «αν συνεχίσεις να καπνίζεις άλλαξε γιατρό!».

Εν συνεχεία υπάρχουν μία σειρά από παρακλινικές εξετάσεις που πρέπει να γίνουν με την σωστή επιλογή και προτεραιότητα:

  1. Έγχρωμο υπερηχογράφημμα (triplex).

Από την εξέταση αυτή παίρνουμε πολύ χρήσιμες πληροφορίες όπως: αν υπάρχει στένωση, πόσο επι τοις εκατό (%) είναι, που εντοπίζεται, ποιά η έκτασή της, ποιά η σύσταση-ποιότητα της αθηρωματικής πλάκας που την προκαλεί και ποιά η κατάσταση των υπολοίπων αρτηριών. Πρόκειται για μία απολύτως ακίνδυνη και ανώδυνη εξέταση, χαμηλού κόστους, που όμως έχει ένα μεγάλο μειονέκτημα: το αξιόπιστο αποτέλεσμά της εξαρτάται τόσο από την γνώση, εμπειρία και ικανότητα του εξεταστή, όσο και από τις δυνατότητες του μηχανήματος (υπερήχου) που χρησιμοποιεί.

  1. Κλασσική ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία.

Η εξέταση αυτή είναι πολύ αξιόπιστη καθώς απεικονίζει  με λεπτομέρεια το σύνολο των αρτηριών μιας περιοχής του σώματος,  δίνοντας πληροφορίες για τον βαθμό της στένωσης, την κατάσταση των υπολοίπων αρτηριών,  καθώς έχει δυναμικό και εκλεκτικό χαρακτήρα. Καθώς όμως είναι μία εξέταση που απαιτεί πιθανά μια μικρή ταλαιπωρία του ασθενούς και δεν είναι τελείως ακίνδυνη, πρέπει να διενεργείται όταν: το πρόβλημα δείχνει σημαντικό με βάσει τα συμπτώματα και την κλινική εξέταση και κρίνεται η αναγκαιότητα χειρουργικής παρέμβασης, ανοικτή ή/και ενδαγγειακή (βλέπε «θεραπεία»). Ο μόνος υπεύθυνος ιατρός που μπορεί και πρέπει να υποδείξει την αναγκαιότητά της είναι ο αγγειοχειρουργός.

  1. Μαγνητική ή Αξονική αγγειογραφία.

Πρόκειται για πολύ χρήσιμες, σχετικά χαμηλού κινδύνου εξετάσεις, υψηλού όμως κόστους, που δίνουν τις πληροφορίες που χρειαζόμαστε, αλλά μερικές φορές υπερεκτιμούν την βλάβη. Επίσης πολύ σημαντικό ρόλο παίζει το μηχάνημα που τις διενεργεί και οι δυνατότητες του, καθώς και η ειδική ομάδα ακτινολόγων και χειριστών που επεξεργάζεται και καθορίζει τον τρόπο της εξέτασης. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπ΄όψιν, τόσο η ακτινοβολία που θα λάβει ο ασθενής, όσο και το ιατρικό του ιστορικό. (πχ. χρόνια νεφρική ανεπάρκεια)

Επισημαίνεται ότι από τις παραπάνω εξετάσεις μόνο το triplex είναι αποδεκτό να γίνει με ιδία θέληση του ασθενή και αυτό γιατί είναι τελείως ακίνδυνο. Βέβαια την ευθύνη του αποτελέσματος την έχει ο εξεταστής και αυτός που τον επιλέγει. Οι υπόλοιπες εξετάσεις συστήνεται όπως διενεργούνται κατόπιν υπόδειξης από αγγειοχειρουργό.

Παρακολούθηση της νόσου και του ασθενή

Η παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου και των συνοδών συμπτωμάτων και προβλημάτων που αντιμετωπίζει ο ασθενής είναι πολύ σημαντική. Η έγκαιρη διάγνωση, η συμμόρφωση του ασθενούς στις υποδείξεις του ιατρού, η σωστή και μεθοδευμένη θεραπευτική προσέγγιση αποτελούν τα όπλα κατά της νόσου. Συγκεκριμένα:

  •  Τακτική παρακολούθηση, συνήθως ανά 6μηνο, σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου
  •  Αυστηρός έλεγχος:
  •   της αρτηριακής πίεσης (<130/85mmhg)
  •   των επιπέδων χοληστερίνης του αίματος (LDL<100mg/dlHDL > 40mg/dl
    στους άνδρες και > 50mg/dl στις γυναίκες, Lp(a): αρνητική)
  •   των τριγλυκεριδίων του αίματος (< 150mg/dl)
  •  Άμεση και πλήρης διακοπή του καπνίσματος
  •  Ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη (σάκχαρο νηστείας 80-120mg/dl, μεταγευματικό<180mg/dl, γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη <7)
  •  Καθημερινή άσκηση-βάδιση

Τα παραπάνω αποτελούν ενέργειες που γίνονται από τον ίδιο τον ασθενή με ιατρική εκτίμηση και καθοδήγηση, τον καθιστούν υπεύθυνο τού εαυτού του, ενώ η επιλογή της θεραπευτικής αγωγής, συντηρητική ή/και ενδαγγειακή  ή/και χειρουργική, αποτελεί υπευθυνότητα του θεράποντος αγγειοχειρουργού και πρέπει να διέπεται από σεβασμό στην νόσο και στο ασθενή, να βασίζεται στις ιατρικές μελέτες και στην σωστή εφαρμογή των ιατρικών ενδείξεων. ΄

Εκτίμηση και αξιολόγηση του βαθμού στένωσης της αρτηρίας

Αποτελεί αποκλειστική ευθύνη του αγγειοχειρουργού και όχι του ασθενούς. Αυτό επισημαίνεται καθώς είναι απολύτως φυσιολογικό ο ασθενής να πανικοβάλεται ακούγοντας ή διαβάζοντας σε ένα triplex: στένωση 30 ή 50 ή 80% μιας αρτηρίας. Μία αρτηριακή στένωση > 70% ορίζεται ως «σημαντική», όταν επιφέρει σημαντική ελάττωση στην παροχή αίματος ορίζεται ως «αιμοδυναμικά σημαντική» και όταν είναι >90% «προαποφρακτική». Ο αγγειοχειρουργός οφείλει να συλλέξει υπεύθυνα  τις πληροφορίες από το triplex ή/και την αγγειογραφία σχετικά με τον βαθμό της στένωσης των αρτηριών, να τις συνδυάσει με την κλινική εξέταση και τα συμπτώματα του ασθενή, να αξιολογήσει την κατάσταση των υπολοίπων αρτηριών, να εκτιμήσει το ιστορικό του ασθενούς, να σεβαστεί την φύση της  νόσου και με ειλικρίνεια να προτείνει την θεραπευτική προσέγγιση με στόχο την νόσο και τα συμπτώματά της και όχι μόνο την στένωση ως αριθμό και ποσοστό.

Θεραπεία

Η θεραπευτική προσέγγιση της χρόνια αποφρακτικής νόσου εξαρτάται από την εντόπισή της, τα συμπτώματα, το στάδιο εξέλιξης που βρίσκεται, την ηλικία και την δραστηριότητα του ασθενούς καθώς και από τα συνοδά του προβλήματα. Έτσι έχει υποδειχθεί-προταθεί η θεραπευτική στρατηγική από την Ευρωπαϊκή Αγγειοχειρουργική Εταιρεία (ΕΑΕ), ακολουθώντας τα συμπεράσματα  μελετών και ευρευνητικών πρωτοκόλλων. Τα κριτήρια με τα οποία αξιολογείται η νόσος και αποφασίζεται ο τρόπος αντιμετώπισής της είναι καταγεγραμμένα από δεκαετίες, με πλήρη εκσυχρονισμό αυτών με βάσει την εξέλιξη της ιατρικής τεχνολογίας σε συνδιασμό με έγκυρες ιατρικές μελέτες και συνεπώς δεν είναι εύκολα αποδεκτή επιστημονικά, η θεραπευτική επιλογή του ιατρού που προτείνει και εφαρμόζει θεραπεία με ιδία κριτήρια. Βεβαίως υπάρχουν και εξαιρέσεις στον κανόνα, αλλά τόσο σπάνιες που δεν αποτελούν την καθημερινή πραγματικότητα.

Η θεραπευτική προσέγγιση μπορεί να είναι:

Α. Συντηρητική αγωγή

Ρύθμιση των προδιαθεσικών παραγόντων αθηρωμάτωσης (αρτηριακή πίεση, σακχαρώδη διαβήτη, χοληστερίνη και τριγλυκερίδια, διακοπή καπνίσματος), χορήγηση φαρμάκων, ταυτόχρονη άσκηση (καθημερινό πρόγραμμα βάδισης πχ για την αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων) και τακτική παρακολούθηση.

Η φαρμακευτική αγωγή συνήθως περιλαμβάνει αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (ασπιρίνη ή/και κλοπιδογρέλη), αντιλιπιδαιμικό (στατίνη), με στόχο την αποφυγή σχηματισμού θρόμβου επί της αθηρωματικής πλάκας, που προσπάθεια είναι να διατηρείται σταθερή χωρίς την ρήξη αυτής. Επίσης στην περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια χορηγείται αιμορρεολογικό φάρμακο (βουφλομεδίλη, πεντοξυφυλλίνη) με όπλο την ήπια αγγειοδιασταλτική τους δράση και σκοπό την ευκολότερη κυκλοφορία του αίματος διαμέσου των στενωμένων αρτηριών, ή (καρνιτίνη) που δρα στον μεταβολισμού των μυών. Τελικό επιθυμητό αποτέλεσμα είναι η αύξηση της απόστασης βάδισης χωρίς πόνο.

Η καθημερινή βάδιση αποτελεί αναπόσπαστο μέτρο θεραπείας της αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων, αυξάνοντας το περίφημο «παράπλευρο δίκτυο»: διατείνονται οι μικρότερες αρτηρίες (κλαδιά) που εκφύονται πριν την στένωση ή την απόφραξη της αρτηρίας και χορηγούν αίμα περιφερικότερα στους μυς.

Η τακτική παρακολούθηση του ασθενούς έχει διπλό ρόλο: αφ΄ενός την εκτίμηση της θεραπείας και της εξέλιξης της νόσου και αφ΄ετέρου την ψυχολογική ενδυνάμωση του ασθενούς στον καθημερινό του αγώνα.

Β. Ενδαγγειακή θεραπεία

Πρόκειται για την διάνοιξη της στενωμένης ή αποφραγμένης αρτηρίας με διαδερμική αγγειοπλαστική αυτής, με χρήση μπαλονιού ή/και ενδαυλικού νάρθηκα (stent). Διενεργείται με τοπική αναισθησία και απαιτεί μία μέρα νοσηλεία. Η τεχνική επιτυχία της μεθόδου εξαρτάται από την εμπειρία του αγγειοχειρουργού, την εντόπιση, σύσταση και έκταση της βλάβης, και την κατάσταση των υπολοίπων αρτηριών. Κύρια πλεονεκτήματα  της είναι ο σύντομος χρόνος της επέμβασης, η τοπική αναισθησία που εφαρμόζεται τις περισσότερες φορές, η απουσία συνήθως χειρουργικών τομών, η ταχεία ανάρρωση, κινητοποίηση και έξοδος του ασθενούς από το νοσοκομείο. Κύρια μειονεκτήματά της είναι  το γεγονός της επιλεκτικής εφαρμογής της μετά από αξιολόγηση των αρτηριακών  στενώσεων, η πιθανότητα άμεσης μετατροπής  της σε ανοικτή χειρουργική θεραπεία και το υψηλό κόστος.

Γ. Χειρουργική Θεραπεία

Πρόκειται για την κλασσική, αλλά πάντα αξιόπιστη, θεραπευτική προσέγγιση. Συνίσταται είτε στην αφαίρεση (ενδαρτηρεκτομή) της αθηρωματικής πλάκας που στενεύει την αρτηρία είτε/και στην παράκαμψη (by pass) της στένωσης με τοποθέτηση μοσχεύματος (συνήθως φλεβικό ή συνθετικό).  Διενεργείται είτε με τοπική, είτε με περιοχική (επισκληρίδιο), είτε με γενική αναισθησία αναλόγως της εντόπισης της νόσου, του χρόνου που απαιτείται για το χειρουργείο και τα συνοδά προβλήματα του ασθενή. Η τεχνική επιτυχία της μεθόδου εξαρτάται από: την εμπειρία του αγγειοχειρουργού, την εντόπιση, σύσταση και έκταση τής βλάβης, την κατάσταση των υπολοίπων αρτηριών, τα συνοδά προβλήματα του ασθενή (πχ σαγχαρώδης διαβήτης) και από την περιοχή του αρτηριακού συστήματος που εφαρμόζεται. Κύρια πλεονεκτήματά  της είναι η δυνατότητα εφαρμογής της στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, αξιόπιστη λύση σε περιπτώσεις αδυναμίας εφαρμογής της ενδαγγειακής μεθόδου, καλύτερα αποτελέσματα σε σύνθετες και πολλαπλές αρτηριακές βλάβες και το χαμηλό κόστος. Κύρια μειονεκτήματά της είναι ο μεγαλύτερος χειρουργικός και αναισθησιολογικός χρόνος που απαιτείται, η βραδύτερη ανάρρωση, κινητοποίηση και παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο.

Στην σύγχρονη Αγγειοχειρουργική το μεγάλο ερώτημα είναι: πότε εφαρμόζουμε την συντηρητική, πότε την ενδαγγειακή και πότε την ανοικτή χειρουργική θεραπεία?

Την απάντηση αυτού του ερωτήματος προσπαθούν να δώσουν πολλές μελέτες και βιβλία, ενώ στα ιατρικά συνέδρια ακούγονται όλες οι απόψεις, αξιολογούνται τα αποτελέσματα ερευνών, ανταλλάσονται εμπειρίες και σκέψεις.  Έτσι έχουν διαμορφωθεί προτάσεις-συστάσεις από τo Ευρωπαϊκό και Αμερικανικό Επιστημονικό Συμβούλιο (TASC), τις οποίες αν ο κατάλληλα εκπαιδευμένος αγγειοχειρουργός τις ακολουθήσει το σίγουρο είναι ότι θα έχει κάνει το καθήκον του με συνέπεια και σεβασμό στον ασθενή και  στον εαυτό του. Πιστεύω ότι ο κατάλληλα εκπαιδευμένος Αγγειοχειρουργός, έτσι όπως διδάσκεται η σύγχρονη αγγειοχειρουργική, είναι ο μόνος που μπορεί να εκτιμήσει την νόσο και τον ασθενή, να εφαρμόσει με σωστές ενδείξεις την συντηρητική ή ενδαγγειακή ή χειρουργική θεραπεία ή συνδιασμό αυτών, να αντιμετωπίσει άμεσα τυχόν επιπλοκές τους και τέλος είναι σε θέση να αξιολογήσει το κλινικό αποτέλεσμα που είναι το ζητούμενο και να παρακολουθήσει την πορεία του ασθενούς και της νόσου. Και αυτό γιατί δεν πρέπει να αντιμετωπίζουμε την στένωση ή την απόφραξη ως εικόνα σε ένα triplex ή σε μία αγγειογραφία, αλλά την νόσο στο σύνολό της. Έτσι αφού εκτιμηθεί η αναγκαιότητα παρέμβασης να διενεργείται με επίγνωση όλων των παραμέτρων της: επιθυμητό αποτέλεσμα, ενημέρωση του ασθενούς τόσο γιατί πρέπει να γίνει όσο και για τυχόν επιπλοκές, προσδόκιμο διάστημα επιτυχούς αποτελέσματος (βατότητα αγγειοπλαστικής ή by pass).

Ας δούμε συνοπτικά την θεραπευτική στρατηγική της αποφρακτικής αρτηριοπάθειας, ανάλογα με την εντόπισή της.    

  1. Εξωκρανιακή εγκεφαλική ισχαιμία

α. Οφειλόμενη στις καρωτίδες: βλέπε στένωση καρωτίδας

β. Οφειλόμενη στις σπονδυλικές αρτηρίες:

Ενώ είναι αρκετά σπάνια η εντόπιση της νόσου σε αυτές, όταν υπάρχει, η αρχική προσέγγιση είναι φαρμακευτική. Όταν αποδειχθεί ότι σε αυτήν την εντόπιση οφείλονται συμπτώματα από τον εγκέφαλο, μπορεί να είναι χειρουργική ή ενδαγγειακή, με την δεύτερη να δείχνει ωφελιμότερη συνολικά για τον ασθενή. Ιδιαίτερα σπάνια όμως οδηγείται ο ασθενής σε ενδαγγειακή ή χειρουργική θεραπεία.

  1. Αποφρακτική νόσος αορτικού τόξου και κλάδων αυτού

Η αρχική προσέγγιση είναι η συντηρητική αγωγή. Η ενδαγγειακή θεραπεία εφαρμόζεται όταν υπάρχει εντοπισμένη στένωση στις εκφύσεις των κλάδων του αορτικού τόξου. Βέβαια η παρουσία αθηρωματικών αλλοιώσεων στο αορτικό τόξο καθιστά την αγγειοπλαστική αυξημένου κινδύνου σε σχέση με άλλες εφαρμογές της, καθώς οι χειρισμοί στην περιοχή αυτή μπορεί να προκαλέσουν αποκοπή αθηρωματικού υλικού, με αποτέλεσμα περιφερική εμβολή (πχ στον εγκέφαλο, στα άνω και κάτω άκρα, κά). Η μονήρης στένωση του αορτικού τόξου είναι ιδιαίτερα σπάνια. Συνήθως πρόκειται για διάχυτες αθηρωματικές αλλοιώσεις του τόξου που αντιμετωπίζονται ενδαγγειακά ή χειρουργικά ή με συνδιασμό αυτών, όταν και μόνο υπάρχει σαφώς αποδεδειγμένη σχέση συμπτωμάτων και νόσου. Σε ασυμπτωματική νόσο η φαρμακευτική αγωγή είναι η πρώτη επιλογή.

  1. Χρόνια αποφρακτική αρτηριοπάθεια άνω άκρων

Πρόκειται για ιδιαίτερα σπάνια εντόπιση της αποφρακτικής νόσου, καθώς επίσης δεν δίνει συχνά συμπτωματολογία λόγω του πλούσιου παράπλευρου αρτηριακού δικτύου. Η ασυμπτωματική της μορφή αντιμετωπίζεται συντηρητικά, ενώ αν υπάρχουν συμπτώματα από τα χέρια ή από τον εγκέφαλο, (βλέπε σύνδρομο υποκλοπής υποκλειδίου στην ενότητα «συμπτώματα») η ενδαγγειακή θεραπεία είναι η πρώτη επιλογή καθώς συνήθως πρόκειται για «αιμοδυναμικά σημαντική» (> 70%), εντοπισμένη, μονήρη, μικρή σε έκταση βλάβη της αρτηρίας. Σε περίπτωση αδυναμίας  ενδαγγειακής αποκατάστασης εφαρμόζεται χειρουργική θεραπεία (by pass).

  1. Αποφρακτική αρτηριοπάθεια ( κυριοτέρων) σπλαγχνικών αρτηριών

α. Στένωση νεφρικής αρτηρίας: σε περίπτωση «αιμοδυναμικά σημαντικής» (>70%) στένωση της νεφρικής αρτηρίας, που της αποδίδεται κλινικά ανθιστάμενη στην φαρμακευτική αγωγή (περισσότερα από τρία αντιυπερτασικά φάρμακα) αρτηριακή υπέρταση (νεφραγγειακή υπέρταση) ή προοδευτική ελάττωση της νεφρικής λειτουργίας, τότε σε συνεργασία με τον θεράποντα καρδιολόγο ή/και νεφρολόγο αποφασίζεται η αποκατάσταση της στένωσης. Κύρια εφαρμογή έχει η ενδαγγειακή θεραπεία (αγγειοπλαστική). Η χειρουργική θεραπεία σήμερα εφαρμόζεται ιδιαίτερα σπάνια σε πολύπλοκες περιπτώσεις.

β. Στένωση άνω μεσεντερίου αρτηρίας: «αιμοδυναμικά σημαντική» (>70%) στένωση στην άνω μεσεντέριο αρτηρία , που τις αποδίδεται η κακή θρέψη του ασθενούς και ο μεταγευματικός κοιλιακός πόνος, μπορεί να αντιμετωπισθεί είτε ενδαγγειακά είτε χειρουργικά. Η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου ανήκει στον θεράποντα αγγειοχειρουργό, που θα εκτιμήσει ποιά είναι η καταλληλότερη για τον συγκεκριμένο ασθενή, καθώς ναι μεν η αγγειοπλαστική είναι σημαντικά πιο ανεκτή παρέμβαση για τον ασθενή, αλλά η ανοικτή χειρουργική θεραπεία (αορτομεσεντέρια παράκαμψη) έχει καλύτερα και μακροβιότερα αποτελέσματα με κόστος την βαρύτερη αποθεραπεία.

  1. Αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων

Εντοπίζεται είτε στην κοιλιακή αορτή, είτε στις λαγόνιες αρτηρίες, είτε στις μηριαίες, ιγνυακή και κνημιαίες αρτηρίες. Πολύ συχνά η εντόπιση των στενωτικών-αποφρακτικών βλαβών αφορά συνδυασμό των παραπάνω αρτηριακών συστημάτων.

Η συντηρητική θεραπεία έχει ευρεία ένδειξη

  • στο ασυμπτωματικό στάδιο της νόσου (στάδιο Ι),
  • στο συμπτωματικό στάδιο (στάδιο ΙΙ),

ενώ η ενδαγγειακή ή/και χειρουργική θεραπεία έχει ένδειξη

  • στο προχωρημένο στάδιο ΙΙ ( πόνος σε βάδιση λίγων μέτρων), πάντα σε σχέση με την ηλικία και τις δραστηριότητες του ασθενή
  • στο στάδιο ΙΙΙ (άλγος αναπαύσεως)
  • στο στάδιο IV ( ισχαιμικές αλλοιώσεις δέρματος και απώλεια ιστών-γάγγραινα)

Έτσι η απόφαση της θεραπευτικής προσέγγισης βασίζεται τόσο στην αξιολόγηση του σταδίου της νόσου, των συμπτωμάτων που επιφέρει στον ασθενή, την ηλικία του και τα συνοδά του προβλήματα, όσο και στην εντόπιση της και πολλές φορές είναι συνδυαστική: ενδαγγειακή και χειρουργική θεραπεία ταυτόχρονα.

  • Πολλαπλές στενώσεις ή αποφράξεις της κοιλιακής αορτής ή/και των λαγονίων αρτηριών πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά (by pass), ενώ «αιμοδυναμικά σημαντικές» (>70%), μονήρεις, εντοπισμένες αντίστοιχα βλάβες πρέπει να αντιμετωπίζονται ενδαγγειακά (αγγειοπλαστική) και σε αδυναμία επίτευξης του επιθυμητού αποτελέσματος ή επιπλοκών χειρουργικά.
  • Στην κοινή και εν τω βάθει μηριαία αρτηρία η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent έχει καταστροφικά αποτελέσματα και η θεραπεία πρέπει να είναι σαφώς χειρουργική (ενδαρτηρεκτομή ή by pass)
  • Σε «αιμοδυναμικά σημαντικές» (>70%), μονήρεις, εντοπισμένες στενώσεις ή μικρές αποφράξεις στην επιπολής μηριαία, ιγνυακή και κνημιαίες αρτηρίες έχει θέση η ενδαγγειακή θεραπεία, ενώ η αποφυγή της τοποθέτησης stent και η χρήση μόνο μπαλονιού είναι σοφή επιλογή. Η χειρουργική θεραπεία (by pass) κερδίζει συνεχώς έδαφος από τις νεώτερες μελέτες σε σχέση με την ενδαγγειακή και κυρίως σε πολλαπλές βλάβες των παραπάνω αρτηριών, αποτελώντας την «χρυσή επιλογή».
TOP